Các giai đoạn và các phương pháp điểu trị bệnh Lympho mạn

XẾP GIAI ĐOẠN

Hiện nay, trên thế giới và nước ta vẫn đang áp dụng hệ thống xếp giai đoạn cho bạch cầu lymphô mạn theo Rai và Binet. Đây là hai hệ thống xếp giai đoạn đơn giản, dễ áp dụng cho mọi cơ sở y tế và rất có ý nghĩa trong thái độ xử trí cũng như tiên lượng bệnh.

Bảng 1: Hệ thống xếp giai đoạn theo Rai

Giai

đoạn

Đặc điểm

Thời gian sng trung bình (năm)

 

0

Chỉ tăng lymphô ở máu và tủy

> 10

1

Tăng lymphô và hạch to

>  8

2

Tăng lymphô và lách to. Hạch có thể to hoặc không

6

3

Tăng lymphô và thiếu máu (Hemoglobỉn <11g/dl) Hạch, gan, lách có thể to hoặc không      

2

 

4

Tăng lymphô và giảm tiểu cẩu (Tiểu cầu < 100.000/mm3), thiếu máu có thể có hoặc không. Hạch, gan, lách có thể to hoặc không.     

2

 

 

Bảng 2. Hệ thống xếp giai đoạn theo Binet

Giai đoạn

Đặc điểm

Thi gian sống trung bình (năm)

 

A

Số vùng bị xâm lấn (*) dưới 3. không thiếu máu và giảm tiểu cầu.     

> 10

 

B

Số vùng bị xâm lấn từ 3 trở lên. Không thiếu máu và giảm tiểu cầu.         

6

C

Thiếu máu (Hemoglobin < 10g/dl) và/hoặc giảm tiểu cầu (tiểu cầu < 100.000/mm3).

2

 

            (*) vùng bị xâm lấn gồm: hạch cổ, hạch nách, hạch bẹn – đùi và gan, lách.

ĐIU TRỊ VÀ THEO DÕI

Theo dõi giai đoạn sớm

Bạch cầu lymphô mạn ở giai đoạn sớm (0,1,2 theo Rai và A,B theo Binet) hầu như không cần điều trị. Việc điều trị bằng các thuốc hóa chất ở giai đoạn này có thể còn làm thời gian sống của bệnh nhân giảm đi.

Tham khảo thêm

Thuốc Osicent điều trị ung thư phổi có tốt không?

Thuốc Osimert 80 điều trị ung thư phổi sau bao lâu thì kháng thuốc?

Bệnh nhân chỉ cần được theo dõi sát về lâm sàng và xét nghiệm. Đặc biệt lưu ý đến các yếu tố sau:

* Lâm sàng:

– Kích thước của hạch, gan, lách.

– Số lượng hạch to.

* Xét nghiệm:

– Số lượng bạch cầu, đặc biệt là số lượng và tỷ lệ % của lymphô bào.

– Có hiện tượng non hóa các lymphô bào không?

– Mức độ thiếu máu và giảm tiểu cầu.

Điểu trị khi bệnh tiến triển

Việc đỉều trị chỉ nên bắt đầu khi bệnh nhân có các biểu hiện sau:

– Hoặc hạch to gây các rối loạn chức năng các cơ quan: gây liệt, gây đau, gây tắc…

– Hoặc lách to gây khó thở, đầy tức khó chịu.

– Hoặc có các diễn biến toàn thân nặng lên: Sút cân (>10% trong vòng 6 tháng), mệt mỏi nhiều, sốt (trên 38°C trong hơn 2 tuần).

– Hoặc có các biến đổi về huyết học:

+ Bạch cầu lymphô tăng quá cao hoặc có hiện tượng non hóa (ví dụ chuyển thành prolymphocyt) hoặc bạch cầu lymphô tăng hơn 50% trong 2 tháng hoặc thời gian nhân đôi số lượng ước tính dưới 6 tháng.

+ Thiếu máu (Hb < llg/dl).

+ Giảm tiểu cầu (tiểu cầu < 100.000/mm3).

Điều tri thiếu máu tan máu t miễn hoăc giảm tiểu cầu miễn dịch

– Trong bạch cầu lymphô mạn hay xảy ra các biểu hiện của bệnh tự miễn gây thiếu máu, tan máu hoặc giảm tiểu cầu. Nếu chỉ có hiện tượng này xảy ra thì chỉ nên điều trị cho bệnh nhân bằng các phác đồ cho bệnh tự miễn, chưa cần sử dụng tới hóa trị.

– Thuốc cơ bản trong điều trị tan máu tự miễn và giảm tiểu cầu miễn dịch là prednison 60-100mg/ngày trong 3-6 tuần cho đến khi hiện tượng tan máu giảm xuống, sau đó sẽ giảm liều dần. Cyclosporin A một thuốc ức chế miễn dịch, cũng có hiệu quả cả trong trường hợp kháng với steroid. Một số trường hợp có thể cần thiết phải cắt lách hoặc xạ trị vào lách.

Hóa trị

– Phác đồ được sử dụng nhiều cho bệnh nhân bạch cầu lymphô mạn là phối hợp chlorambucil và prednisolon. Tỷ lệ đáp ứng ở các nghiên cứu khác nhau dao động từ 38% –  74% và thời gian sống trung bình khoảng 5 năm.

– Phác đồ CVP (hay còn gọi là COP) cũng cho tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống tương đương vói phác đồ chlorambucil + prednisolon. Phác đồ không những có hiệu quả khi điều trị các bệnh nhân mới (chưa điều trị) mà còn có tác dụng cả với các bệnh nhân trước đó đã điều trị bằng chlorambucil + prednisolon. Độc tính với tủy xương của phác đồ CVP cũng cao hơn chlorambucil + prednisolon.

– Phác đồ CHOP cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn nhưng thòi gian sống sau điều trị không khác nhiều với các phác đồ nói trên. Phác đồ được sử dụng khi bệnh tiến triển mạnh, cần sự lui bệnh nhanh.

– Các dẫn chất purin: các thuốc này thường được sử dụng theo phác đồ đơn hóa chất. Các phác đồ phối hợp thuốc thuộc nhóm này với các thuốc khác đang còn trong nghiên cứu. Hiện có 3 thuốc sau:

+ Fludarabin

+ Cladribin

+ Pentostatin

Trong đó, fludarabin tỏ ra có hiệu quả cao nhất và được coi là thuốc có tác dụng nhất trong điều trị vớt vát. Gần đây, nhiều nơi đã hóa trị bắt đầu bằng fludarabine đơn thuần hoặc phối hợp với các thuốc khác.

Kháng thể đơn dòng

– Alemtuzumab là kháng thể đơn dòng chống CD52 có mặt trên cả tế bào B và tế bào T. Hiện thuốc đã được công nhận trong điểu trị bạch cầu lymphô mạn tế bào B kháng với các thuốc hoá chất. Do thuốc ức chế tế bào T, nguy cơ nhiễm trùng khá cao nên phải sử dụng các thuốc kháng sinh và kháng vi rút kèm theo.

– Rituximab là kháng thể đơn dòng đặc hiệu với CD20. CD20 bộc lộ ít hơn trên tế bào bạch cầu lymphô mạn so với u lymphô ác tính do đó rituximab đem lại lợi ích thấp hơn khi điều trị bạch cầu lymphô mạn. Khi sử dụng điều trị ban đầu cho bạch cầu lymphô mạn, rituximab cho tỷ lệ đáp ứng 51% với đáp ứng hoàn toàn 4%. Phối hợp rituximab với hoá chất cho kết quả cao hơn khi sử dụng riêng rẽ từng loại.

 Xạ trị

– Trong các trường hợp hạch quá to gây đau, gây chèn ép, bít tắc hoặc làm biến dạng ảnh hưởng đến thẩm mỹ, hoặc lách to gây khó chịu cho bệnh nhân thì cần xạ trị tại chỗ (liểu thấp: 20Gy) để giảm bớt triệu chứng.

– Xạ trị vào lách còn có tác dụng giảm số lượng bạch cầu máu ngoai vi và cải thiện tình trạng thiếu máu.

Các biện pháp điều trị hỗ trợ

 Chống nhiễm trùng

Bệnh nhân bị bạch cầu lymphô mạn hay bị nhiễm trùng cơ hội trong đó giảm gammaglobulin máu là yếu tố làm tăng nguy cơ.

Vì vậy các bệnh nhân hay bị nhiễm trùng tái diễn nên được dùng kháng sinh dự phòng. Dự phòng bằng globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch.

Truyền máu hoặc các sản phẩm từ máu

Có vai trò hỗ trợ cho tất cả các phương pháp điều trị bạch cầu lymphô mạn và chỉ áp dụng khi cần thiết.

Sử dụng các yếu tố kích thích tăng trưởng

Làm tăng sinh bạch cầu hạt G-CSF, GM-CSF góp phần tăng hiệu quả hóa trị. Gạn hạch cầu

Có tác dụng làm giảm số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi, giảm bớt sự cản trở sản sinh hồng cầu và tiểu cầu. Biện pháp này được chỉ định khi bạch cầu máu ngoại vi tăng cao hoặc ở những bệnh nhân bị suy tủy sau dừng hóa trị mà bệnh vẫn không thoái lui. Gạn bạch cầu chỉ có tác dụng cải thiện tạm thời, không được coi là biện pháp điểu trị triệt để.

 Các phương pháp điều trị khác

Ghép tế bào gốc tạo máu

– Có thể thực hiện một trong hai phương pháp: ghép tế bào gốc dị gen hoặc ghép tế bào gốc tự thân.

– Ghép tế bào gốc được thực hiện tốt hơn ở các bệnh nhân < 60 tuổi.

– Tỷ lệ tử vong do ghép còn khá cao.

– Các bệnh nhân sau ghép tế bào gốc có thể kéo dài được thời gian sống (40% đạt được thời gian sống 4 năm không tái phát).

Interferon alpha

Interferon alpha (IFN-a) làm giảm số lượng lymphô bào và cho đáp ứng một phần ở giai đoạn sớm, không có hiệu quả khi bệnh tiến triển. Thuốc có thể dùng điều trị duy trì sau khi bệnh lui với hoá chất.

Một số phác đ hóa trí điểu trị bệnh bạch cầu lymphô mạn:

a. Chlorambucil + Prednisolon:

Chlorambucil 0,3mg/kg/ngày. Uống từ ngày 1 đến ngày 5.

Prednisolon 40mg/m2/ngày. Uống từ ngày 1 đến ngày 5

Mỗi tháng dùng 1 đợt.

b. CVP:

Cyclophosphamid 300mg/m2/ngày. Uống từ ngày 1 đến ngày 5

Vincristin lmg/m2. Truyền tĩnh mạch ngày 1

Prednisolon 40mg/m2/ngày. uống từ ngày 1 đến ngày 5

Mỗi tháng dùng 1 đợt.

c.CHOP:

Cyclophosphamid 300mg/m2/ngày. uống từ ngày 1 đến ngày 5

Vincristin 1mg/m2. Truyền tĩnh mạch ngày 1

Prednisolon 40mg/m2/ngày. Uống từ ngày 1 đến ngày 5

 Doxorubicin 26mg/m2. Truyền tĩnh mạch ngày 1.

Mỗi tháng dùng 1 đợt.

d. Fludarabin:

Fludarabin 25mg/m2/ngày × 5 ngày.

Mỗi tháng dùng 1 đợt.

e. Pentostatin:

Pentostatin 4mg/m2/tuần × 3 tuần, sau đó cách 2 tuần dùng 1 đợt.

TIÊN LƯỢNG

Ngoài giá trị tiên lượng của giai đoạn bệnh nói trên, một số yếu tố khác cũng có ý nghĩa tiên lượng. Sự có mặt của các yếu tố sau đi cùng với tiên lượng xấu:

– Xâm nhập tủy xương lan tỏa.

– Thời gian nhân đôi của lymphô bào nhanh (<12 tháng).

– Tuổi cao

– Nam giới

– Có các bất thường vể nhiễm sắc thể.

– Nồng độ p2-microglobulin, LDH tăng.

– Bộc lộ CD38 trên tế bào bệnh bạch cầu.

Tài liêu tham khảo

1.Nguyễn Bá Đức. Bệnh bạch cẩu kinh thể lymphô. Bài giảng ung thư học. Nhà xuất bản Y học 1997:283-286.

2. Nguyễn Bá Đức. Bệnh bạch cầu lymphô mạn. Hoá chất điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học 2003:221-227.

3. Binet J-L, Auquier A, Dighlero G, et al. A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from a multivariate survival analysis. Cancer 1981,48:198

4. Boogaerts MA, Van Hoof A, Catovsky D, et al. Activity of oral fludarabine phosphate in previously treated chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2001;19(22): 4252.

5.Cortes J, O’Brien S, Loscertales J, et al. Cyclosporin A for the treatment of cytopenia associated with chronic lymphocytic leukemia. Cancer 2001:92:2016.

6. Dreger p, Montserrat E. AUng thưologous and allogeneic stem cell transplantation for chronic lymphocytic leukemia. Leukemia 2002;16:985.

7. Jemal A, Murray T, Samuels A, et al. Cancer statistics, 2003. CA Cancer J Clin 2003,53: 5

8. Leporrier M, Chevret S, Cazin B, et al. Randomized comparison of fludarabine, CAP, and ChOP in 938 previously untreated stage B and C chronic lymphocytic leukemia patients. Blood 2001;98(8): 2319

9. Mauro FR, Foa R, Cerretti C, et al. AUng thưoimmune hemolytic anemia in chronic lymphocytic leukemia: clinical, therapeUng thưic, and prognostic features. Blood 2000,95(9): 2786

10. Montserrat E, Rozman C. Chronic lymphocytic leukemia: prognostic factors and natural history. Baillieres Clin Haematol 1993;6:849.

11. Moreton P, Hillmen P. Alemtuzumab therapy in B-cell lymphoproliferative disorders. Semin Oncol 2003,30(4): 493

12. O’Brien SM, Kantarjian H, Thomas DA, et al. Rituximab dose-escalation trial in chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2001,19:2165

13. O’Brien SM, Kantarjian HM, Thomas DA, et al. Alemtuzumab as treatment for residual disease after chemotherapy in patients with chronic lymphocytic leukemia. Cancer 2003:98(12): 2657

14. Rai KR, Sawitsky A, Cronkite EP, et al. Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia. Blood 1975;46

Tham khảo thêm

Thông Số Kỹ Thuật Vòng Đệm Thép Xoắn

Mách bạn 5 cách trị mụn cám tại nhà hiệu quả nhất

 

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *